Geburtshelfer erhält Ampulle Digoxin anstelle von BUPivacain zur Spinalanästhesie

Jun 15, 2023

Problem: Eine schwangere Patientin ohne nennenswerte medizinische Vorgeschichte wurde in einem Operationssaal per Kaiserschnitt entbunden und sollte eine Spinalanästhesie erhalten. Ein Anästhesist tippte „Bupivacain“ an einem automatischen Ausgabeschrank (ADC) ein, und eine Schublade, die den Zugang zu mehreren Medikamenten ermöglichte, öffnete sich. Der Anästhesist hat versehentlich eine Ampulle Digoxin entnommenBUP Ivacain, bereitete die Dosis vor und verabreichte sie intrathekal. Der Anästhesist hat vor der Verabreichung weder den Barcode gescannt noch einem anderen Mitarbeiter das Etikett vorgelesen. Das Anästhesiepersonal stellte dann fest, dass der Patient nicht das erwartete Ergebnis bekamBUP Ich hatte die Wirkung von Ivacain und dachte, es sei an der falschen Stelle injiziert worden. Sie riefen den zuständigen Anästhesisten um Hilfe und ihm wurde eine zweite Dosis verabreicht. Das Kaiserschnitt-Team brachte ein gesundes Baby zur Welt. Kurz nach der Geburt klagte die Patientin jedoch über Schwindel, verschwommenes Sehen und starke Kopfschmerzen mit hängendem linken Gesicht und linksseitiger Schwäche. Sie begann ihre Kommunikationsfähigkeit zu verlieren und litt dann unter Atemstillstand und völliger Lähmung. Sie wurde intubiert und auf die Intensivstation verlegt. Bei der Zählung der Medikamente im OP-ADC stellte eine Krankenschwester fest, dass eine Digoxin-Ampulle fehlte. Es wurde eine versehentliche Digoxin-Verabreichung in den intrathekalen Raum vermutet und ein Digoxin-Spiegel wurde angeordnet und festgestellt. Das Team stellte fest, dass die Patientin hirntot war und sie starb kurz darauf.

Die Herstellernamen der Ampullen wurden uns zwar nicht mitgeteilt,BUPIVACAINE SPINAL(frei von KonservierungsstoffenBUPIvacain zur intrathekalen Anwendung) und Digoxin sind beide in 2-ml-Ampullen erhältlich (Abbildung 1 ). Da Medikamente oft nicht in Ampullen angeboten werden, kann sich die Gefahr einer Verwechslung der beiden Medikamente erhöhen. Wir haben bereits früher Berichte über Fälle erhalten, in denen Digoxin versehentlich über einen neuraxialen Weg (z. B. epidural, intrathekal) statt wie beabsichtigt verabreicht wurdeBUPIvacain oderBUPIvacain mitEPINEPH rine. In einer Übersicht (Patel S. Fehler bei der Verabreichung kardiovaskulärer Medikamente während neuraxialer Anästhesie oder Analgesie – eine narrative Übersicht. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023;37[2]:291-8) wurden zwischen 1972 und 2022 unbeabsichtigte Fehler bei der Verabreichung von neuraxialen kardiovaskulären Medikamenten analysiert Unter den 33 gemeldeten Ereignissen war Digoxin das am häufigsten fälschlicherweise verabreichte Medikament und war bei acht Patienten mit Querschnittslähmung und Enzephalopathie verbunden.

Empfehlungen für eine sichere Praxis: Angesichts der immer wieder auftretenden schwerwiegenden Verwechslungen zwischen Digoxin-Ampullen und Lokalanästhetika sollte die US-amerikanische Lebensmittel- und Arzneimittelbehörde (FDA) Maßnahmen ergreifen, um die Hersteller dazu zu bringen, Digoxin in Fläschchen zu verpacken. In der Zwischenzeit sollten Organisationen die folgenden Empfehlungen berücksichtigen:

Überprüfen Sie, welche Medikamente (mit besonderem Augenmerk auf Ampullen) an jedem einheitsspezifischen ADC-Standort, Anästhesietablett und Medikamentenset verfügbar sind. Entfernen Sie diejenigen, die nicht benötigt werden (unter Berücksichtigung typischer Diagnosen).

Bewerten Sie, ob Digoxin in Ihrem OP und in der Entbindungsstation vorrätig sein muss oder ob es bei Bedarf in der Apotheke angefordert werden kann.

Nutzen Sie einzelne verschlossene Taschen oder eine getrennte Aufbewahrung, insbesondere für Medikamente mit hoher Alarmbereitschaft wie Digoxin oder Medikamente, die über die Wirbelsäule verabreicht werden (z. B. ohne Konservierungsstoffe).BUPIvacain.

Verwenden Sie das Barcode-Scannen bei der Auswahl in der Apotheke und beim Lagern von Medikamenten im ADC, um sicherzustellen, dass diese in der richtigen Schublade oder Tasche platziert werden.

Vermeiden Sie nach Möglichkeit die Bevorratung von Medikamenten in Ampullen oder lagern Sie sie weit voneinander entfernt, und lagern Sie niemals mehr als ein Medikament in einer Ampulle in einer offenen Matrixschublade.

Im OP bestellenBUP Ivacain für Patienten und scannen Sie den Barcode vor der Verabreichung. Lesen Sie die Etiketten laut vor, wie es normalerweise bei Übergaben zwischen der Krankenpflegerin und der OP-Schwester der Fall ist.

Legen Sie Richtlinien und Verfahren für die Rückgabe nicht verwendeter Medikamente fest. Fordern Sie das Personal auf, unbenutzte, nicht gekühlte Medikamente mit intakter Verpackung in einen sicheren Einweg-Rückgabebehälter im ADC zurückzugeben, der von der Apotheke unterhalten wird. Andernfalls stecken Sie diese Gegenstände in die sichere Originaltasche mit verschlossenem Deckel zurück, wenn es sich um eine nicht kontrollierte Substanz handelt. Dieser Prozess sollte durch eine Barcode-Verifizierung gesteuert werden. Ärzte sollten nicht verwendete gekühlte Medikamente in den dafür vorgesehenen gekühlten ADC-Rückgabebehälter zurückgeben, der regelmäßig vom Apothekenpersonal überprüft werden sollte.

Informieren Sie das Personal (z. B. Anästhesiepersonal, Krankenschwestern, Apotheker, Apothekentechniker) und führen Sie während der Einweisung und jährlich regelmäßige Kompetenzbewertungen zur sicheren Verwendung von ADCs durch.

Teilen Sie diese Veranstaltung mit den Mitarbeitern und besprechen Sie die gewonnenen Erkenntnisse. Führen Sie außerdem regelmäßige Überprüfungen und Diskussionen über Arzneimittelereignisse und Engpässe durch, die in Ihrer Organisation und von externen Organisationen wie ISMP gemeldet werden.

Weitere Empfehlungen finden Sie in den folgenden Ressourcen:

ISMPRichtlinien für die sichere Verwendung automatisierter Ausgabeschränke

ISMPRichtlinien für den sicheren Einsatz von Medikamenten in perioperativen und verfahrenstechnischen Situationen

ECRI. Fehler bei der Einrichtung und Verwendung von automatisierten Ausgabeschränken können zu Medikamentenunfällen führen [Exklusiver Gefahrenbericht von ECRI]. ECRI-Warnungen. 8. Februar 2017. Zugangsnummer H0365

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